Rekvirerende veterinær: Navn:   Klinikk: Adresse:   Postnummer:   Poststed:   Telefon, kontor:   Mobil: Faks: E-post adresse:   Pasient til henvisning: Røntgen Ultralyd CT Scintigrafi Annet Hvis annet, spesifiser: Dyreeier: Navn:   Adresse:   Postnummer:   Poststed:   Telefon privat:   Mobil: E-post: Dyreart: Hund Katt Hest Annet Rase: Navn på dyr: Fødselsdato(dd:mm:åååå): Har dyret vært innskrevet på NVH tidligere? Ja Nei Hovedproblem:   Sykehistorie:   Skal dyreeier kontaktes direkte for timeavtale? Ja Nei Tidligere prøver (for eksempel blodprøve) sendes som vedlegg til radiologi@nvh.no: Ja Nei Hvis du ikke har mulighet for å sende prøver på mail bruk fax: 22 96 48 96 Vi anbefaler at du nå skriver ut siden før du trykker send